保険給付の内容

療養の給付

病気やけがなどで医療機関で治療を受けたときは、窓口で保険証を提出すれば、下記の自己負担分を支払うだけで、あとは保険者(河南町)が、その医療機関に支払います(訪問看護(医師の指示による)を利用するときにも保険証が使えます)。

一般・退職被保険者

自己負担の割合

表1【自己負担の割合】

年齢

自己負担割合

小学校入学前

2割

小学校入学後から69歳

3割

70歳以上75歳未満

2割(注1)または3割(注2)

注1:平成26年4月1日までに70歳以上になっている人は、1割負担

注2:現役並み所得者の人(下記の注5を参照)

 

保険証が使えない場合や給付が制限される場合

保険証が使えない場合

  • 健康診断、集団健診、予防接種
  • 正常な妊娠、出産
  • 経済的理由による妊娠中絶
  • 美容整形
  • 歯列矯正
  • 日常生活に支障のないわきが・しみなどの治療
  • 仕事上の病気やケガ(労災保険が適用されます)
  • 以前勤めていた職場の健康保険などが使えるとき(継続療養)

給付が制限される場合

  • 犯罪や故意による病気やケガ
  • 医師や保険者の指示に従わなかった場合
  • けんかや泥酔などによる病気やケガ

療養費の支給

次のような場合は、いったん全額自己負担となりますが、その後、保険年金課へ申請し、審査で決定すれば、自己負担分を除いた額があとで支給されます。

  • やむを得ず、保険証を使わないで診療を受けたとき(急病など)
  • コルセットなどの治療用装具を購入したとき(医師が必要と認めた場合)
  • 骨折や捻挫などで柔道整復師の施術を受けたとき(ただし、国民健康保険を取り扱う柔道整復師の場合は医療機関と同様に施術が受けられます)
  • マッサージ、はり、きゅうなどの施術を受けたとき(医師が必要と認めた場合)
  • 輸血の生血代を負担したとき
  • 海外旅行中などに診療を受けたとき(海外療養費)

高額療養費の支給

1か月に支払った医療費の一部負担金が一定額(自己負担限度額)を超えたときは、申請により、超えた分が「高額療養費」として支給されます。限度額は、70歳未満の人と、70歳以上75歳未満の人とでは異なり、また、所得区分によっても異なります。詳しくは下記の「高額療養費が支給されるとき」を参照ください。

  • 申請に必要なもの:保険証、印鑑、支給対象となる治療にかかる領収書

高額療養費が支給されるとき

70歳未満の人の場合

以下の1、2の場合に分かれます。

 

1.同じ人が、同じ月内に、同じ医療機関に支払った一部負担金額が、下表の限度額を超えたとき。

表2【自己負担限度額(月額)】(平成27年1月から)

区分

所得要件(注3)

自己負担限度額(月額)

多数該当(注4)

901万円を超える世帯

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%

140,100円

600万円を超え901万円以下の世帯

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

93,000円

210万円を超え600万円以下の世帯

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

44,400円

210万円以下の世帯

57,600円

44,400円

住民税非課税世帯

35,400円

24,600円

注3:総所得金額等から基礎控除額33万円を控除した額

注4:過去12か月間に同じ世帯での高額療養費の支給が4回以上あった場合の、4回目以降の自己負担限度額

 

2.同じ世帯で、1か月間に各医療機関に21,000円以上支払った場合(入院と外来は別に計算します)が2回以上あり、それらの合計額が上記の表の自己負担限度額を超えたとき。

 

70歳以上75歳未満の人の場合

外来(個人単位)の限度額で高額療養費が発生するかどうかを計算した後に、外来+入院(世帯単位)の限度額で計算を行います。なお、平成29年8月からと平成30年8月からの2回に分けて高額療養費自己負担限度額を段階的に変更します。平成29年7月診療分までと平成29年8月診療分から平成30年7月診療分までの自己負担限度額については、下記の表3-1、表3-2をご覧ください。平成30年8月診療分以降の自己負担限度額については、下記の表3-3をご覧ください。

表3-1【自己負担限度額(月額)】(平成29年7月診療分まで)

所得区分

外来(個人単位)

外来+入院(世帯単位)

現役並み所得者(注5)

44,400円

80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1%(注6)

一般

12,000円

44,400円

低所得者2(注7)

8,000円

24,600円

低所得者1(注8)

8,000円

15,000円

表3-2【自己負担限度額(月額)】(平成29年8月診療分~平成30年7月診療分)

所得区分

外来(個人単位)

外来+入院(世帯単位)

現役並み所得者(注5)

57,600円

80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1%(注6)

一般

14,000円(注9)

57,600円(注6)

低所得者2(注7)

8,000円

24,600円

低所得者1(注8)

8,000円

15,000円

表3-3【自己負担限度額(月額)】(平成30年8月診療分以降)

所得区分

外来(個人単位)

外来+入院(世帯単位)

現役並み3(注10)

廃止

252,600円+(医療費の総額-842,000円)×1%(注13)

現役並み2(注11)

廃止

167,400円+(医療費の総額-558,000円)×1%(注14)

現役並み1(注12)

廃止

80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1%(注6)

一般

18,000円(注9)

57,600円(注6)

低所得者2(注7)

8,000円

24,600円

低所得者1(注8)

8,000円

15,000円

注5:同一世帯内に住民税課税所得145万円以上の70歳以上75歳未満の国民健康保険被保険者がいる人(ただし、申請により「一般」区分となる人もあります)

注6:過去12か月間に同じ世帯での高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降は44,400円

注7:同一世帯の世帯主および国民健康保険被保険者が住民税非課税の人(低所得者1以外の人)

注8:同一世帯の世帯主および国民健康保険被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費や控除(年金の所得は、控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる人

注9:ただし、8月1日から翌年7月31日までの12か月間での自己負担上限額は、14.4万円となります。

注10:同一世帯内に住民税課税所得690万円以上の70歳以上75歳未満の国民健康保険被保険者がいる人

注11:同一世帯内に住民税課税所得380万円以上690万円未満の70歳以上75歳未満の国民健康保険被保険者がいる人

注12:同一世帯内に住民税課税所得145万円以上380万円未満の70歳以上75歳未満の国民健康保険被保険者がいる人(ただし、申請により「一般」区分となる人もあります)

注13:過去12か月間に同じ世帯での高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降は140,100円

注14:過去12か月間に同じ世帯での高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降は93,000円

 

70歳未満と70歳以上の人が同じ世帯の場合

70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人が同じ世帯の場合でも、以下の1から3の手順で合算することができます。

  1. 70歳以上75歳未満の人の限度額(表3-1または表3-2を参照)を計算
  2. 70歳未満の人の21,000円以上の自己負担額を1で算出された限度額に加算
  3. 70歳未満の人の限度額(表2を参照)を適用

高額療養費の計算のしかた

  • 月の1日から末日までの1か月(暦月)ごとに計算
  • 医療機関ごとに計算(診療科ごとに計算する場合があります)
  • 同じ医療機関でも入院と外来、医科と歯科は別々に計算。ただし、入院時に歯科以外の科で診療を受けたときは入院にかかる一部負担金と合算し、院外処方で薬をもらったときは、処方せんを出した医療機関に支払った一部負担金と合算
  • 入院中の食事代や差額ベッド代などは対象外
  • 70歳以上75歳未満の人は、病院・診療所・歯科の区別なく合算

限度額適用認定証の交付

あらかじめ保険年金課に申請し、交付を受けた限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額減額認定証を医療機関の窓口に提示すれば、窓口での支払いが限度額までとなります。

  • 申請に必要なもの:保険証、印鑑、マイナンバーカード

入院時食事療養費

入院したときの食事代は、診療や薬にかかる費用とは別に、下記の標準負担額を自己負担し、残りは国民健康保険が負担します。

表4【入院時の食事代(1食あたり)の標準負担額】(注15)

所得区分(表2および表3を参照)

食事代

一般(下記以外の人)

460円(注16)

区分オおよび低所得者2の人で90日までの入院

210円

区分オおよび低所得者2の人で90日を超える入院(過去12か月間の入院日数)(注17)

160円

低所得者1

100円

注15:区分オの人、低所得者2の人、低所得者1の人は限度額適用・標準負担額減額認定証が必要となります。

注16:平成30年3月31日までは360円です。なお、以下に当てはまる人は260円です。

  • 小児慢性特定疾病児童等または指定難病患者
  • 平成28年3月31日において1年以上継続して精神病床に入院している人で、平成28年4月1日以後も医療機関に入院する人

注17:区分オの人、低所得者2の人で過去12か月間の入院日数が90日を超えますと、申請月の翌月から食事代が減額されます。保険証、限度額適用・標準負担額減額認定証、90日分の入院の領収書、印鑑を持って、保険年金課まで申請してください。

療養病床に入院する場合の食費・居住費

療養病床に入院する65歳以上の人は、食費と居住費として下表のとおり定められた標準負担額を自己負担し、残りは国保が負担します。

 

所得区分

食費(1食につき)

居住費(注20)

一般(下記以外の人)

460円

(一部医療機関では420円)

(指定難病患者は260円)

370円(1日につき)

住民税非課税世帯

低所得者2(注18)

210円

(医療の必要性の高い者<注22>及び指定難病患者は90日超で160円)

370円(1日につき)

低所得者1(注19)

130円

(医療の必要性の高い者<注22>は100円)

370円(1日につき)

境界層該当者(注21)

100円

0円

 

注18:同一世帯の世帯主および国民健康保険被保険者が住民税非課税の人(低所得者1以外の人)

注19:同一世帯の世帯主および国民健康保険被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費や控除(年金の所得は、控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる人

注20:指定難病患者は居住費の負担はありません。

注21:本来の所得区分に基づく負担であれば、生活保護の対象となるが、利用者負担等について本来よりも低い基準を適用して負担を軽減すれば、生活保護を必要としない状態となる人

注22:健康保険法施行規則第六十二条の三第四号の規定に基づき厚生労働大臣が定める者(平成18年厚生労働省告示第488号)

出産育児一時金

国民健康保険に加入している人が出産したときは、出産育児一時金として40万4千円(産科医療補償制度等に加入する医療機関などにおいて、出産したときは42万円)を支給します。

  • 申請に必要なもの:保険証、印鑑、母子健康手帳、領収書

出産育児一時金直接支払制度

出産する医療機関等と被保険者等の合意に基づき、医療機関等が被保険者等に代わって、支給申請と受け取りを行うものです。医療機関等に直接支給されることにより、退院時に多額の出産費用を準備しなくて済みます。

  • 出産費用が出産育児一時金額を下回った場合は、保険年金課へ申請してください。後日、差額分を支給します。
  • 一部の医療機関等ではこの制度を導入していない場合がありますので、直接支払制度に対応しているかどうかは、出産予定の医療機関等に直接お問い合わせください。

葬祭費の支給

国民健康保険に加入している人が死亡したときは、葬祭を行った人に葬祭費として5万円を支給します。

  • 申請に必要なもの:保険証、印鑑、葬祭を行った領収書

交通事故にあったとき

交通事故などの第三者の行為によって受けたケガの治療にかかった費用は、原則として加害者が全額負担すべきものです。国民健康保険で治療を受ける場合、国民健康保険で負担した費用は、国民健康保険が後から加害者に請求しますので、必ず届け出てください。

  • 届出書類:下記書類に記入押印し、交通事故の場合は必ず「交通事故証明書」を添付してください。

届出には、下記の書類が必要です。

  ・第三者行為による傷病届 (PDF:401.5KB)

  ・第三者行為による傷病届(記入例) (PDF:470.4KB)

  交通事故証明書(見本) (PDF:712KB) 

※人身事故扱いの交通事故証明書が入手できない場合は、人身事故証明書入手不能理由書が必要です。

  ・人身事故証明書入手不能理由書 (PDF:155.7KB)

注意事項:

加害者から治療費を受け取った場合は、国民健康保険で治療を受けることができません。示談の前に届け出てください。

お問い合わせ
住民部 保険年金課
〒585-8585
大阪府南河内郡河南町大字白木1359番地の6
電話番号:0721-93-2500(内線:130・131・132)
ファックス番号:0721-93-4691
E-mail:hoken@town.kanan.osaka.jp
お問い合わせフォーム

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