保険給付の内容

病気やけがなどで医療機関で治療を受けたときは、窓口でマイナ保険証等を提出すれば、下記の自己負担分を支払うだけで、あとは保険者（河南町）が、その医療機関に支払います（訪問看護（医師の指示による）を利用するときにも保険が使えます）。

※1 6歳に達する日以後の最初の3月31日まで

※2 現役並み所得者の人（課税所得145万円以上の方）

• 健康診断、集団健診、予防接種
• 正常な妊娠、出産
• 経済的理由による妊娠中絶
• 美容整形
• 歯列矯正
• 日常生活に支障のないわきが・しみなどの治療
• 仕事上の病気やケガ（労災保険が適用されます）
• 以前勤めていた職場の健康保険などが使えるとき（継続療養）

• 犯罪や故意による病気やケガ
• 医師や保険者の指示に従わなかった場合
• けんかや泥酔などによる病気やケガ

次のような場合は、いったん全額自己負担となりますが、その後、保険年金課へ申請し、審査で決定すれば、自己負担分を除いた額があとで支給されます。

1. やむを得ず、国民健康保険を使わないで診療を受けたとき（急病など）
2. コルセットなどの治療用装具を購入したとき（医師が必要と認めた場合）
3. 骨折や捻挫などで柔道整復師の施術を受けたとき（ただし、国民健康保険を取り扱う柔道整復師の場合は医療機関と同様に施術が受けられます）
4. マッサージ、はり、きゅうなどの施術を受けたとき（医師が必要と認めた場合）
5. 輸血の生血代を負担したとき
6. 海外旅行中などに診療を受けたとき（海外療養費）

【共通】マイナ保険証等、支給対象となる治療に係る領収書、（【お持ちの場合のみ】明細書）

【2、5】医師の意見書

【6】診療内容明細書、領収内容明細書、各領収書や明細書の記載事項についての日本語訳、パスポート

1か月に支払った医療費の一部負担金が一定額（自己負担限度額）を超えたときは、申請により、超えた分が「高額療養費」として支給されます。

限度額は、70歳未満の人と、70歳以上75歳未満の人とでは異なり、また、所得区分によっても異なります。

詳しくは下記の「高額療養費が支給されるとき」を参照ください。

マイナ保険証等、支給対象となる治療にかかる領収書

以下の1、2の場合に分かれます。

1. 同じ人が、同じ月内に、同じ医療機関に支払った一部負担金額が、表2の限度額を超えたとき。
2. 同じ世帯で、1か月間に各医療機関に21,000円以上支払った場合（入院と外来及び歯科は別に計算します）が2回以上あり、それらの合計額が上記の表の自己負担限度額を超えたとき。

※1 毎年7月に前年の所得状況により区分の再判定を行い、8月から適用します。また、所得の変動や被保険者の異動などにより、年途中でも区分の変更があります。
※2 各被保険者の総所得金額等から43万円を差し引いた金額の合計額
※3 「同じ世帯」で当月を含めた過去12か月間に、4回以上、高額療養費に該当する場合は、4回目以降の自己負担限度額がさらに引き下げられます（保険者が変わった場合は4回目以降の月数には通算されない等、世帯の状況により該当しない場合があります。）
※4 所得86万円未満である者は、年間上限41万円を適用し、令和9年8月以降に償還払いします。

外来（個人単位）の限度額で高額療養費が発生するかどうかを計算した後に、外来＋入院（世帯単位）の限度額で計算を行います。自己負担限度額については、下記の表3をご覧ください。

※1 同一世帯の世帯主及び国民健康保険（国保）の被保険者全員が住民税非課税の場合（低所得者1の方を除く。）
※2 同一世帯の世帯主及び国保の被保険者全員が住民税非課税で、それぞれの被保険者における給与、年金等の収入から必要経費、控除額（年⾦については令和7年7⽉受診分までは控除額80万円、令和7年8⽉受診分から令和8年7⽉受診分までは控除額80.67万円、令和8年8⽉受診分からは控除額82.65万円）を引いたとき、各所得がいずれも0円となる場合（所得の中に給与所得が含まれている場合は、給与所得の金額から10万円を控除して計算します。）
※3 当月を含めた過去12か月間に4回以上、高額療養費に該当する場合は、4回目以降の自己負担限度額がさらに引き下げられます（保険者が変わった場合は4回目以降の月数には通算されない等、世帯の状況により該当しない場合があります。）。
※4 基準日（毎年7月31日）時点で、区分が一般又は住民税非課税世帯に該当し、前年8月1日から7月31日までの期間のうち一般又は住民税非課税世帯であった月の個人単位の外来診療の自己負担額（月毎の高額療養費の支給額がある場合はその額を差し引いて計算）の合計が年間上限額を超える場合、申請により超えた額を支給します。
※5 所得28万円未満である者は、年間上限41万円を適用し、令和9年8月以降に償還払いします。

70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人が同じ世帯の場合でも、以下の1から3の手順で合算することができます。

1. 70歳以上75歳未満の人の限度額（表3参照）を計算
2. 70歳未満の人の21,000円以上の自己負担額を1で算出された限度額に加算
3. 70歳未満の人の限度額（表2を参照）を適用

1. 受診日が各月1日から月末までを同じ診療月として、かかった医療費を計算します。
2. 保険診療以外のもの（室料差額等・おむつ代等）、入院時の食事代は対象となりません。
3. 同じ医療機関ごとに計算します。入院と外来及び歯科はそれぞれ別に計算します。
   院外処方による薬局の一部負担金は、処方せんを交付した医療機関等（医科及び歯科）の一部負担金と合算します。
4. 1から3の方法で計算した結果、「同じ診療月内」に、「同じ人」が、「同じ医療機関等」へ合計21,000円以上（下記5の月に該当するときは、10,500円以上）の保険診療の自己負担額を支払ったものが「同じ世帯」で2件以上あるときは、合算することができます。
   その場合、合算して自己負担限度額を超えた額が支給されます。
   「同じ世帯」に70歳から74歳までの国保加入の方がいる場合は、その自己負担限度額までの額を合算することができます。
5. 大阪府内での住所異動で、住民票の世帯構成が同じなどの条件を満たせば、その月のみ、転出先市町村と転入市町村における自己負担額がそれぞれ本来額の2分の1（半額）になります。

• 75歳の誕生日（1月生まれを除く）において、国保と後期高齢者医療制度における高額療養費の自己負担限度額が、それぞれ本来額の2分の1（半額）になります。
• 被用者保険、国民健康保険組合の被保険者が、75歳の誕生日（1日生まれを除く）に後期高齢者医療制度に移入することに伴い、その被扶養者（国民健康保険組合においては組合員の家族）が国保に加入した場合も、国保に加入した月のみ、10,500円以上の自己負担額を高額療養費の計算に合算することができ、自己負担限度額は、国保と被扶養者等でそれぞれ本来額の2分の1（半額）になります。
• これらの場合において、大阪府内での住所異動で、住民票の世帯構成が同じなどの条件を満たせば、その月のみ、転出地市町村と転入地市町村における自己負担限度額がさらにそれぞれ2分の1（本来額の1/4）になります。

高額療養費の申請手続きをすると、2回目以降は特に手続きは必要ございません。

高額療養費に該当した場合は、ご記入いただいた金融機関の口座に自動的に振り込みされます。

※初回のみ申請が必要です。

※自動振込の対象は、令和3年1月診療分以降に該当した高額療養費です。

※下記の事由により停止された場合であっても、再度適用要件を満たした場合には自動的に振り込みされます。

1. 世帯主の資格に異動があり、対象者の要件を満たさなくなった場合
2. 指定した振込先金融機関口座に高額療養費が振込できなくなった場合
3. 手続きの簡素化をした対象者当が死亡した場合
4. 国民健康保険料を滞納した場合
5. 申請の内容に偽りその他不正があった場合

簡素化が適用されると、以降「高額療養費支給申請のお知らせ」は送付されません。自動振り込みされる日付や高額療養費の金額につきましては、支給決定通知書の発送をもってお知らせに代えさせていただきます。

※振込口座の変更を希望される場合は、保険年金課までご連絡ください。

• 令和2年12月診療分以前に「高額療養費支給申請のお知らせ」を送付している診療月（追加支給を除く）については、簡素化の対象となりませんので、申請手続きが必要です。
• 75歳到達により、後期高齢者医療制度へ移行した場合には、別途、後期高齢者医療制度において手続きが必要です。該当者には、大阪府後期高齢者医療広域連合から通知が届きます。

あらかじめ保険年金課に申請し、交付を受けた限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額減額認定証を医療機関の窓口に提示すれば、窓口での支払いが限度額までとなります。

申請に必要なもの：マイナ保険証等

※マイナ保険証の利用で限度額適用認定証の準備が不要になります。

入院中の食事代は、1食につき下記の表4の自己負担が必要です。

住民税非課税等（区分オ）の人は標準負担額減額認定証の提示により減額されますので、交付の申請をしてください。

※1 1日の食事療養標準負担額は、3食に相当する額を限度とします。
※2 指定難病、小児慢性特定疾病に係る医療のため入院している方又は入院される方は330円（令和6年6月1日から令和7年3月31日までは280円、令和7年4月1日から令和8年5月31日までは300円）、平成28年3月31日において既に1年以上継続して精神病床に入院しており、平成28年4月1日以後も引き続き医療機関に入院している方については260円
※3 住民税非課税世帯等（区分オ）の方の91日以降（長期該当）の入院日数は、当月を含めた過去12か月間の入院日数の合計で計算します（区分オに該当しない期間の入院は含みません。）。その入院日数が90日を超えた場合、再度申請していただくと食事療養標準負担額が、220円（令和6年6月1日から令和7年3月31日までは180円、令和7年4月1日から令和8年5月31日までは190円）になります。長期該当の認定証は、原則申請月の翌月初日からの交付となります。また、申請により申請月の月末までの差額分が支給される場合があります（いずれも遡って申請することはできません。）。

入院中の食事代は、1食につき下記の表5の自己負担が必要です。

住民税非課税等（低所得者1・2）の人は標準負担額減額認定証の提示により減額されますので、交付の申請をしてください。

※1 1日の食事療養標準負担額は、3食に相当する額を限度とします。

※2 同一世帯の世帯主及び国民健康保険（国保）の被保険者全員が住民税非課税の場合（低所得者Iの方を除く。）

※3 同一世帯の世帯主及び国保の被保険者全員が住民税非課税で、それぞれの被保険者における給与、年金等の収入から必要経費、控除額（年金については令和7年7月受診分までは控除額80万円、令和7年8月受診分から令和8年7月受診分までは控除額80.67万円、令和8年8月受診分からは控除額82.65万円）を引いたとき、各所得がいずれも0円となる場合（所得の中に給与所得が含まれている場合には、給与所得の金額から10万円を控除して計算します。）

※4 指定難病に係る医療のため入院している方又は入院される方は330円（令和6年6月1日から令和7年3月31日までは280円、令和7年4月1日から令和8年5月31日までは300円）、平成28年3月31日において既に1年以上継続して精神病床に入院しており、平成28年4月1日以後も引き続き医療機関に入院している方については260円

※5 低所得者2の方の91日以降（長期該当）の入院日数の計算方法は、当月を含めた過去12か月間の入院日数の合計で計算します（区分：低所得者IIに該当しない期間の入院は含みません。）。その入院日数が90日を超えた場合、再度申請していただくと食事療養標準負担額が、220円（令和6年6月1日から令和7年3月31日までは180円、令和7年4月1日から令和8年5月31日までは190円）になります。長期該当の認定証は、原則申請月の翌月初日からの交付となります。また、申請により申請した月の月末までの差額分が支給される場合があります（いずれも遡って申請することはできません。）。

• マイナ保険証等
• 「限度額適用・標準負担額減額認定証」または「標準負担額減額認定証」
• 入院日数が確認できるもの（医療機関の領収書など）

災害により居住する住宅に関して、著しい損害を受けた場合や、失業等により収入が著しく減少したことなどにより、医療機関等の窓口で一部負担金の支払い困難となったときは、申請により一部負担金の支払いの免除や徴収猶予ができる場合があります。詳しくは、保険年金課までご相談ください。

1.災害によるもの

2.収入減少によるもの

上記の申請に必要な書類はあくまでも例示です。世帯の状況により、例示してい書類以外のものを提出していただくことがあります。

国民健康保険に加入している人が出産したときは、出産育児一時金として48万8千円（産科医療補償制度等に加入する医療機関などにおいて、出産したときは50万円）を支給します。

申請に必要なもの：マイナ保険証等、母子健康手帳、領収書、直接支払制度の利用に関する同意書、（【お持ちの場合のみ】助産施設入所承諾書）

出産する医療機関等と被保険者等の合意に基づき、医療機関等が被保険者等に代わって、支給申請と受け取りを行うものです。医療機関等に直接支給されることにより、退院時に多額の出産費用を準備しなくて済みます。

• 出産費用が出産育児一時金額を下回った場合は、保険年金課へ申請してください。後日、差額分を支給します。
• 一部の医療機関等ではこの制度を導入していない場合がありますので、直接支払制度に対応しているかどうかは、出産予定の医療機関等に直接お問い合わせください。

国民健康保険に加入している人が死亡したときは、葬祭を行った人に葬祭費として5万円を支給します。

申請に必要なもの：マイナ保険証等、葬祭を行った領収書

交通事故などの第三者の行為によって受けたケガの治療にかかった費用は、原則として加害者が全額負担すべきものです。国民健康保険で治療を受ける場合、国民健康保険で負担した費用は、国民健康保険が後から加害者に請求しますので、必ず届け出てください。

届出書類：下記書類に記入押印し、交通事故の場合は必ず「交通事故証明書」を添付してください。

届出には、下記の書類が必要です。

人身事故扱いの交通事故証明書が入手できない場合は、人身事故証明書入手不能理由書が必要です。

加害者から治療費を受け取った場合は、国民健康保険で治療を受けることができません。示談の前に届け出てください。