保険給付の内容

更新日：2022年10月27日

ページID : 1214

療養の給付

病気やけがなどで医療機関で治療を受けたときは、窓口で保険証を提出すれば、下記の自己負担分を支払うだけで、あとは保険者（河南町）が、その医療機関に支払います（訪問看護（医師の指示による）を利用するときにも保険証が使えます）。

一般・退職被保険者

自己負担の割合

表1【自己負担の割合】
年齢 自己負担割合
小学校入学前（注1） 2割
小学校入学後から69歳 3割
70歳以上75歳未満 2割または3割（注釈2）
  • (注釈1)：6歳に達する日以後の最初の3月31日まで
  • (注釈2)：現役並み所得者の人（課税所得145万円以上の方）

保険証が使えない場合や給付が制限される場合

保険証が使えない場合
  • 健康診断、集団健診、予防接種
  • 正常な妊娠、出産
  • 経済的理由による妊娠中絶
  • 美容整形
  • 歯列矯正
  • 日常生活に支障のないわきが・しみなどの治療
  • 仕事上の病気やケガ（労災保険が適用されます）
  • 以前勤めていた職場の健康保険などが使えるとき（継続療養）
給付が制限される場合
  • 犯罪や故意による病気やケガ
  • 医師や保険者の指示に従わなかった場合
  • けんかや泥酔などによる病気やケガ

療養費の支給

次のような場合は、いったん全額自己負担となりますが、その後、保険年金課へ申請し、審査で決定すれば、自己負担分を除いた額があとで支給されます。

  1. やむを得ず、保険証を使わないで診療を受けたとき（急病など）
  2. コルセットなどの治療用装具を購入したとき（医師が必要と認めた場合）
  3. 骨折や捻挫などで柔道整復師の施術を受けたとき（ただし、国民健康保険を取り扱う柔道整復師の場合は医療機関と同様に施術が受けられます）
  4. マッサージ、はり、きゅうなどの施術を受けたとき（医師が必要と認めた場合）
  5. 輸血の生血代を負担したとき
  6. 海外旅行中などに診療を受けたとき（海外療養費）
申請に必要なもの

【共通】保険証、支給対象となる治療に係る領収書、（【お持ちの場合のみ】明細書）

【2、5】医師の意見書

【6】診療内容明細書、領収内容明細書、各領収書や明細書の記載事項についての日本語訳、パスポート

高額療養費の支給

1か月に支払った医療費の一部負担金が一定額（自己負担限度額）を超えたときは、申請により、超えた分が「高額療養費」として支給されます。

限度額は、70歳未満の人と、70歳以上75歳未満の人とでは異なり、また、所得区分によっても異なります。

詳しくは下記の「高額療養費が支給されるとき」を参照ください。

申請に必要なもの

保険証、支給対象となる治療にかかる領収書

高額療養費が支給されるとき

70歳未満の人の場合

以下の1、2の場合に分かれます。

  1. 同じ人が、同じ月内に、同じ医療機関に支払った一部負担金額が、表2の限度額を超えたとき。
  2. 同じ世帯で、1か月間に各医療機関に21,000円以上支払った場合（入院と外来及び歯科は別に計算します）が2回以上あり、それらの合計額が上記の表の自己負担限度額を超えたとき。

表2【自己負担限度額（月額）】
区分 所得要件（注釈3） 自己負担限度額（月額） 多数該当（注釈4）
ア 901万円を超える世帯 252,600円+（総医療費－842,000円）×1％ 140,100円
イ 600万円を超え901万円以下の世帯 167,400円+（総医療費－558,000円）×1％ 93,000円
ウ 210万円を超え600万円以下の世帯 80,100円+（総医療費－267,000円）×1％ 44,400円
エ 210万円以下の世帯 57,600円 44,400円
オ 住民税非課税世帯 35,400円 24,600円
  • (注釈3)：総所得金額等から基礎控除額43万円を控除した額
  • (注釈4)：過去12か月間に同じ世帯での高額療養費の支給が4回以上あった場合の、4回目以降の自己負担限度額

70歳以上75歳未満の人の場合

外来（個人単位）の限度額で高額療養費が発生するかどうかを計算した後に、外来＋入院（世帯単位）の限度額で計算を行います。自己負担限度額については、下記の表3をご覧ください。

表3【自己負担限度額（月額）】
所得区分 外来（個人単位） 外来＋入院（世帯単位）

多数該当

（注釈4）
現役並み3（注釈5） 252,600円＋（医療費の総額－842,000円）×1％ 140,100円
現役並み2（注釈6） 167,400円＋（医療費の総額－558,000円）×1％ 93,000円
現役並み1（注釈7） 80,100円＋（医療費の総額－267,000円）×1％ 44,400円
一般 18,000円 57,600円 44,400円
低所得者2（注釈8） 8,000円 24,600円 24,600円
低所得者1（注釈9） 8,000円 15,000円 15,000円
  • (注釈5)：同一世帯内に住民税課税所得690万円以上の70歳以上75歳未満の国民健康保険被保険者がいる人
  • (注釈6)：同一世帯内に住民税課税所得380万円以上690万円未満の70歳以上75歳未満の国民健康保険被保険者がいる人
  • (注釈7)：同一世帯内に住民税課税所得145万円以上380万円未満の70歳以上75歳未満の国民健康保険被保険者がいる人（ただし、申請により「一般」区分となる人もあります）
  • (注釈8)：同一世帯の世帯主および国民健康保険被保険者が住民税非課税の人（低所得者1以外の人）
  • (注釈9)：同一世帯の世帯主および国民健康保険被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費や控除（年金の所得は、控除額を80万円として計算）を差し引いたときに0円となる人
  • (注釈10)：8月1日から翌年7月31日までの12か月間での自己負担上限額は、14.4万円となります。

70歳未満と70歳以上の人が同じ世帯の場合

70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人が同じ世帯の場合でも、以下の1から3の手順で合算することができます。

  1. 70歳以上75歳未満の人の限度額（表3参照）を計算
  2. 70歳未満の人の21,000円以上の自己負担額を1で算出された限度額に加算
  3. 70歳未満の人の限度額（表2を参照）を適用

高額療養費の計算のしかた

高額療養費の計算方法

  1. 受診日が各月1日から月末までを同じ診療月として、かかった医療費を計算します。
  2. 保険診療以外のもの（室料差額等・おむつ代等）、入院時の食事代は対象となりません。
  3. 同じ医療機関ごとに計算します。入院と外来及び歯科はそれぞれ別に計算します。
    院外処方による薬局の一部負担金は、処方せんを交付した医療機関等（医科及び歯科）の一部負担金と合算します。
  4. 1から3の方法で計算した結果、「同じ診療月内」に、「同じ人」が、「同じ医療機関等」へ合計21,000円以上（下記5の月に該当するときは、10,500円以上）の保険診療の自己負担額を支払ったものが「同じ世帯」で2件以上あるときは、合算することができます。
    その場合、合算して自己負担限度額を超えた額が支給されます。
    「同じ世帯」に70歳から74歳までの国保加入の方がいる場合は、その自己負担限度額までの額を合算することができます。
  5. 大阪府内での住所異動で、住民票の世帯構成が同じなどの条件を満たせば、その月のみ、転出先市町村と転入市町村における自己負担額がそれぞれ本来額の2分の1（半額）になります。
75歳の誕生月に後期高齢者医療制度に加入する方がいる場合（自己負担限度額と合算の特例）
  • 75歳の誕生日（1月生まれを除く）において、国保と後期高齢者医療制度における高額療養費の自己負担限度額が、それぞれ本来額の2分の1（半額）になります。
  • 被用者保険者国民健康保険組合の被保険者が、75歳の誕生日（1日生まれを除く）に後期高齢者医療制度に移入することに伴い、その被扶養者（国民健康保険組合においては組合員の家族）が国保に加入した場合も、国保に加入した月のみ、10,500円以上の自己負担額を高額療養費の計算に合算することができ、自己負担限度額は、国保と被扶養者等でそれぞれ本来額の2分の1（半額）になります。
  • これらの場合において、大阪府内での住所異動で、住民票の世帯構成が同じなどの条件を満たせば、その月のみ、転出地市町村と転入地市町村における自己負担限度額がさらにそれぞれ2分の1（本来額の1/4）になります。

高額療養費の計算例

69歳以下の方のみの場合

【例1】

総医療費が100万円で、自己負担額は3割の300,000円を支払った場合（一般世帯＜適用区分ウ＞）

自己負担額は、80,100円＋（1,000,000円-267,000円）×1％＝87,430円

高額療養費として支給できるのは、300,000円-87,430円＝212,570円

 

【例2】

A病院、B病院など複数の病院にかかり、それぞれの自己負担額は3割の15,000円、8,000円を支払った場合

自己負担額が21,000円を超えるものが2件以上ないため、高額療養費の対象にはなりません。

世帯で合算するとき

【例3】

夫の自己負担額が60,000円、妻は30,000円を支払っており、この世帯の総医療費が30万円の場合（一般世帯＜適用区分ウ＞

自己負担額が夫、妻ともに21,000円以上であるため、合算できます。

この世帯の自己負担限度額は、80,100円＋（300,000円-267,000円）×1％＝80,430円

高額療養費として支給できるのは、（60,000円＋30,000円）-80,430円＝9,570円

 

70歳～74歳の方がいる世帯の場合

まず、70歳～74歳の方だけで高額療養費の計算等を行います。次に、同一世帯に69歳以下の方がいる場合は、その方の一部負担金を合算します（69歳以下の方の21,000円未満の一部負担金は合算できません。）。

【例4】

70歳～74歳の方だけの場合、高額療養費の支給額を計算するにあたって69歳以下と異なり、一部負担金が21,000円未満であっても支給の対象となります。

A病院、B病院など複数の病院にかかり、それぞれの自己負担額は2割の16,000円、8,000円を支払った場合（一般世帯）

この世帯の自己負担限度額は18,000円

支払った自己負担額は16,000円＋8,000円＝24,000円

高額療養費として支給できるのは24,000円-18,000円＝6,000円

 

【例5】

70歳（一般区分）である夫は外来診療にかかり、総医療費が19万円で自己負担限度額の18,000円を超えているため18,000円の自己負担額を支払い、69歳以下である妻は、総医療費が100万円で限度額適用認定証の提示で87,430円の自己負担限度額を支払った場合（一般世帯＜適用区分ウ＞）

この世帯の自己負担限度額は、80,100円＋（190,000円＋1,000,000円-267,000円）×1％＝89,330円

高額療養費として支給できるのは、（18,000円＋87,430円）-89,330円＝16,100円

高額療養費の支給手続きの簡素化について

簡素化に係る手続き

高額療養費の申請手続きをすると、2回目以降は特に手続きは必要ございません。

高額療養費に該当した場合は、ご記入いただいた金融機関の口座に自動的に振り込みされます。

※初回のみ申請が必要です。

※自動振込の対象は、令和3年1月診療分以降に該当した高額療養費です。

※下記の事由により停止された場合であっても、再度適用要件を満たした場合には自動的に振り込みされます。

 

簡素化の停止について
  1. 世帯主の資格に異動があり、対象者の要件を満たさなくなった場合
  2. 指定した振込先金融機関口座に高額療養費が振込できなくなった場合
  3. 手続きの簡素化をした対象者当が死亡した場合
  4. 国民健康保険料を滞納した場合
  5. 申請の内容に偽りその他不正があった場合
振込予定日及び支給金額について

簡素化が適用されると、以降「高額療養費支給申請のお知らせ」は送付されません。自動振り込みされる日付や高額療養費の金額につきましては、支給決定通知書の発送をもってお知らせに代えさせていただきます。

※振込口座の変更を希望される場合は、保険年金課までご連絡ください。

その他注意事項
  • 令和2年12月診療分以前に「高額療養費支給申請のお知らせ」を送付している診療月（追加支給を除く）については、簡素化の対象となりませんので、申請手続きが必要です。
  • 75歳到達により、後期高齢者医療制度へ移行した場合には、別途、後期高齢者医療制度において手続きが必要です。該当者には、大阪府後期高齢者医療広域連合から通知が届きます。

限度額適用認定証の交付

あらかじめ保険年金課に申請し、交付を受けた限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額減額認定証を医療機関の窓口に提示すれば、窓口での支払いが限度額までとなります。

申請に必要なもの：保険証もしくはマイナンバーカード

入院時食事療養費

入院したときの食事代は、診療や薬にかかる費用とは別に、下記の標準負担額を自己負担し、残りは国民健康保険が負担します。

表4【入院時の食事代（1食あたり）の標準負担額】（注釈11）
所得区分（表2および表3を参照） 食事代
一般（下記以外の人） 460円（注釈12）
区分オおよび低所得者2の人で90日までの入院 210円
区分オおよび低所得者2の人で90日を超える入院（過去12か月間の入院日数）（注釈13） 160円
低所得者1 100円
  • (注釈11)：区分オの人、低所得者2の人、低所得者1の人は限度額適用・標準負担額減額認定証が必要となります。
  • (注釈12)：以下に当てはまる人は260円です。
    • 小児慢性特定疾病児童等または指定難病患者
    • 平成28年3月31日において1年以上継続して精神病床に入院している人で、平成28年4月1日以後も医療機関に入院する人
  • (注釈13)：区分オの人、低所得者2の人で過去12か月間の入院日数が90日を超えますと、申請月の翌月から食事代が減額されます。保険証、限度額適用・標準負担額減額認定証、90日分の入院の領収書を持って、保険年金課まで申請してください。

療養病床に入院する場合の食費・居住費

療養病床に入院する65歳以上の人は、食費と居住費として下表のとおり定められた標準負担額を自己負担し、残りは国保が負担します。

療養病床に入院する場合の食費・居住費の詳細
所得区分 食費（1食につき）

居住費（注釈18）
一般（下記以外の人）

460円

（一部医療機関では420円）

（指定難病患者は260円）

 370円（1日につき）

住民税非課税世帯

低所得者2（注釈14）

210円

（医療の必要性の高い者（注釈17）及び指定難病患者は90日超で160円）

 370円（1日につき）
低所得者1（注釈15）

130円

（医療の必要性の高い者（注釈17）は100円）

 370円（1日につき）

境界層該当者（注釈16）

 100円 0円
  • (注釈14)：同一世帯の世帯主および国民健康保険被保険者が住民税非課税の人（低所得者1以外の人）
  • (注釈15)：同一世帯の世帯主および国民健康保険被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費や控除（年金の所得は、控除額を80万円として計算）を差し引いたときに0円となる人
  • (注釈16)：本来の所得区分に基づく負担であれば、生活保護の対象となるが、利用者負担等について本来よりも低い基準を適用して負担を軽減すれば、生活保護を必要としない状態となる人
  • (注釈17)：健康保険法施行規則第六十二条の三第四号の規定に基づき厚生労働大臣が定める者（平成18年厚生労働省告示第488号）
  • (注釈18)：指定難病患者は居住費の負担はありません。
     

一部負担金の減免制度について

災害により居住する住宅に関して、著しい損害を受けた場合や、失業等により収入が著しく減少したことなどにより、医療機関等の窓口で一部負担金の支払い困難となったときは、申請により一部負担金の支払いの免除や徴収猶予ができる場合があります。詳しくは、保険年金課までご相談ください。

対象となる要件及び申請に必要な書類

1.災害によるもの

 

対象となる要件

 申請に必要な書類（例）
震災、風水害、火災その他これらに類する災害により、次のいずれかに該当したとき

（1）～（3）共通

・罹災証明書、被災証明書
(1) 世帯主（主たる生計維持者を含む）が死亡したとき

・死亡の事実が分かるもの

（住基等で確認が取れる場合は不要）
(2) 世帯主（主たる生計維持者を含む）が障害者となったとき

・身体障害者手帳

・精神障害者保健福祉手帳
(3)

居住する住宅に関して著しい損害を受けたとき

※「著しい損害」

A全壊・全焼・大規模半壊

B半壊・半焼

C火災による水損又は床上浸水

  

 

2.収入減少によるもの

対象となる要件

 申請に必要な書類（例）

次のいずれかの事由により、世帯収入が著しく減少し、かつ、※印の要件を満たすとき

※世帯収入見込みが生活保護基準に1,155/1,000を乗じた額以下、かつ、申請時点での預貯金の額が生活保護基準に1,155/1,000を乗じた額の3ヶ月分以下であること

（1）～（3）共通

・収入状況を証明する者

・預貯金の額を証明するもの
(1) 事業又は業務の休廃止、失業 ・事業又は業務の休廃止、失業を証明するもの
(2) 干ばつ、冷害、凍霜害等による農作物の不作・不漁  
(3) 世帯主（主たる生計維持者を含む。）の死亡、入院、傷病 ・死亡の事実が分かるもの（住基等で確認が取れる場合は不要）
・入院の事実が分かるもの
・傷病を負った事実が分かるもの

申請に必要な書類の具体例

収入状況を証明するもの（例）
給与所得者 給与証明書、給与支払証明書
営業所得者 収入内訳書、帳簿、必要経費領収書
その他（就労を伴わないもの）

年金改定通知書、児童扶養手当証書
共通 その他現在の収入が減少したことが確認出来る書類

預貯金の額を証明するもの（例）
共通 世帯主及び世帯の被保険者全員の預貯金通帳（記帳済みのもの）
事由を証明するもの（例）
事業又は業務の休廃止、失業を証明するもの

休業・廃用届出書

退職日の記載がある源泉徴収票

退職証明書、離職票
入院の事実が分かるもの 入院の期間が分かる領収書
傷病を負った事実が分かるもの 保健医療機関担当医の意見書

上記の申請に必要な書類はあくまでも例示です。世帯の状況により、例示してい書類以外のものを提出していただくことがあります。

期間

免除 徴収猶予
1ヶ月単位の更新制で、3か月以内
ただし、特に必要があると認められるときは、最長6か月まで延長できる。		 徴収猶予の開始日から6か月以内。

 

出産育児一時金

国民健康保険に加入している人が出産したときは、出産育児一時金として40万8千円（産科医療補償制度等に加入する医療機関などにおいて、出産したときは42万円）を支給します。

申請に必要なもの：保険証、母子健康手帳、領収書、直接支払制度の利用に関する同意書、（【お持ちの場合のみ】助産施設入所承諾書）

出産育児一時金直接支払制度

出産する医療機関等と被保険者等の合意に基づき、医療機関等が被保険者等に代わって、支給申請と受け取りを行うものです。医療機関等に直接支給されることにより、退院時に多額の出産費用を準備しなくて済みます。

  • 出産費用が出産育児一時金額を下回った場合は、保険年金課へ申請してください。後日、差額分を支給します。
  • 一部の医療機関等ではこの制度を導入していない場合がありますので、直接支払制度に対応しているかどうかは、出産予定の医療機関等に直接お問い合わせください。

葬祭費の支給

国民健康保険に加入している人が死亡したときは、葬祭を行った人に葬祭費として5万円を支給します。

申請に必要なもの：保険証、葬祭を行った領収書

交通事故にあったとき

交通事故などの第三者の行為によって受けたケガの治療にかかった費用は、原則として加害者が全額負担すべきものです。国民健康保険で治療を受ける場合、国民健康保険で負担した費用は、国民健康保険が後から加害者に請求しますので、必ず届け出てください。

届出書類：下記書類に記入押印し、交通事故の場合は必ず「交通事故証明書」を添付してください。

届出には、下記の書類が必要です。

第三者行為による傷病届 (PDFファイル: 401.5KB)

第三者行為による傷病届（記入例） (PDFファイル: 470.5KB)

交通事故証明書（見本） (PDFファイル: 712.1KB)

人身事故扱いの交通事故証明書が入手できない場合は、人身事故証明書入手不能理由書が必要です。

人身事故証明書入手不能理由書 (PDFファイル: 155.7KB)

注意事項

加害者から治療費を受け取った場合は、国民健康保険で治療を受けることができません。示談の前に届け出てください。

この記事に関するお問い合わせ先

住民部 保険年金課
〒585-8585
大阪府南河内郡河南町大字白木1359番地の6
電話番号：0721-93-2500（内線：130・131・132）
ファックス番号：0721-93-4691
Eメール：hoken@town.kanan.osaka.jp
お問い合わせフォーム