介護予防・日常生活支援総合事業の事業者指定申請

提出が必要な書類について

（通所）必要書類一覧表 (Wordファイル: 33.0KB)

（通所）チェックリスト (Excelファイル: 53.0KB)

（訪問）必要書類一覧表 (Wordファイル: 32.5KB)

（訪問）チェックリスト (Excelファイル: 50.5KB)

申請書類

申請書

（様式1号）指定申請書 (Wordファイル: 52.5KB)

（様式2号）変更届出書 (Wordファイル: 32.5KB)

（様式3号）廃止 休止 再開 届出書 (Wordファイル: 16.0KB)

（様式4号）更新申請書 (Wordファイル: 33.0KB)

付表

（付表1）訪問介護現行相当サービス 記載事項 (Wordファイル: 173.6KB)

（付表2）訪問型（緩和型）サービスA 記載事項 (Wordファイル: 166.6KB)

（付表1）通所介護現行相当サービス 記載事項 (Wordファイル: 75.5KB)

（付表2）通所型（緩和型）サービスA 記載事項 (Wordファイル: 74.5KB)

（付表2－1）通所介護現行相当サービス 2単位目 記載事項 (Wordファイル: 76.0KB)

（付表2－1）通所型（緩和型）サービスA 2単位目 記載事項 (Wordファイル: 76.0KB)

添付書類

（参考様式1）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 238.5KB)

（参考様式2）管理者経歴書 (Wordファイル: 70.0KB)

（参考様式3）組織体系図 (Excelファイル: 413.0KB)

（参考様式4）平面図 (Excelファイル: 406.0KB)

（参考様式5）備品設備 (Wordファイル: 66.5KB)

（参考様式6）苦情措置 (Wordファイル: 37.5KB)

（参考様式7）財産目録 (Excelファイル: 38.5KB)

（参考様式8）事業計画書 (Wordファイル: 40.5KB)

（参考様式9）誓約書 (Wordファイル: 33.5KB)

（参考様式10）役員名簿 (Excelファイル: 54.0KB)

（別紙1）体制状況一覧 (Excelファイル: 42.5KB)

参考

（厚生労働省ホームページ）介護予防・日常生活支援総合事業ページ